anônima
448
11/10/2019 11h11
e não quuer que eu faça, o que acham/? TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente termo de consentimento livre e esclarecido, eu, ___________________________ ______________, paciente portador(a) do RG nº ______________, CPF nº ________________, residente a _______________________________________, (cidade) ____________, SP, CEP_______________, declaro que o (a) cirurgião(ã)-dentista_____________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia de São Paulo sob o nº _________, com consultório à _________________________________________________, (cidade) _____________, SP, CEP ____________, profissional escolhido para realizar o tratamento descrito no planejamento de tratamento e planejamento de custos, constante em meu prontuário, declaro que:
1. A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à verdade dos fatos, especialmente no que diz respeito às minhas condições da saúde geral e bucal, não tendo omitido ou suprimido qualquer dado quanto a doenças pré-existentes e que sejam de meu conhecimento, tão pouco quanto ao uso de medicamentos controlados ou não, ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e bucal e sobre o uso de medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, podendo ocasionar danos irreversíveis à minha saúde bucal e geral;
2. Considerando minha queixa principal e, após avaliação clínica e de exames complementares, o profissional me esclareceu sobre o diagnóstico e planejamento de tratamento, com alternativas e informações claras sobre os objetivos e riscos do planejamento terapêutico escolhido, bem como sobre minha responsabilidade de colaborar e contribuir para o tratamento que será executado;
3. Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações profissionais prejudicarão o result